| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 003105070030000-310507003 |
固定矫治器复诊处置 |
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100 |
次 |
￥44 |
18岁以上成人加收100% |
| 003105070030000-31050700301 |
固定矫治器复诊处置（18岁以上成人加收） |
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100 |
次 |
￥44 |
18岁以上成人加收 |
| 003105070040000-310507004 |
活动矫治器复诊处置 |
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100 |
次 |
￥28 |
18岁以上成人加收100% |
| 003312020100000-33120201003 |
小儿经腹腔镜睾丸固定术 |
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0 |
单侧 |
￥2296 |
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| 003104010220000-340200043 |
位置平衡试验 |
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0 |
次 |
￥100 |
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| 003306090090000-33060900901 |
小儿颜面器官缺损种植体植入术 |
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100 |
次 |
￥850.8 |
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| 003306110080000-33061100801 |
小儿咽瘘皮瓣修复术 |
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0 |
次 |
￥1344 |
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| 003310030060001-33100300603 |
小儿经腹腔镜肠扭转肠套叠复位术 |
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0 |
次 |
￥2608 |
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| 003311020090000-33110200902 |
经腹腔镜输尿管狭窄段切除再吻合术 |
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0 |
次 |
￥3380 |
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| 003313030260000-33130302601 |
阔韧带内肿瘤切除术（使用肌瘤粉碎装置加收） |
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|
0 |
次 |
￥374 |
使用肌瘤粉碎装置加收 |
| 002502030800000-250203080 |
血栓弹力试验（TEG） |
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10 |
次 |
￥170 |
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| 004600000070000-46000000702 |
内痔静脉套扎术 |
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0 |
次 |
￥453 |
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| 005101050010000-502030010 |
冷沉淀凝血因子 |
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100 |
1U |
￥110 |
200毫升全血制备 |
| 002202010070000-220201007 |
浅表组织器官B超检查 |
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0 |
每个部位 |
￥30 |
每增加一个部位三级和二级加收20元，一级及一级以下加收18元。计价部位分为1．双眼及附属器；2．双涎腺及颈部淋巴结；3．甲状腺及颈部淋巴结；4．乳腺及其引流区淋巴结；5．四肢软组织；6．阴囊、双侧睾丸、附睾；7．小儿颅腔；8.膝关节；9.体表肿物；10.其他 |
| 005101050010000-502031010 |
冷沉淀凝血因子（RH阴性及其他稀有血型） |
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100 |
1U |
￥165 |
200毫升全血制备 |
| 005101010040000-502040010 |
洗涤红细胞 |
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100 |
每单位 |
￥290 |
200毫升全血制备手工法 |
| 002504040010200-25040400101 |
癌胚抗原测定（CEA）（化学发光法） |
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0 |
项 |
￥34 |
化学发光法 |
| 002504040020100-250404002 |
甲胎蛋白测定（AFP） |
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0 |
项 |
￥15 |
指各种免疫学方法，化学发光法三级34元，二级32元，一级及一级以下29元 |
| 002504040050200-25040400501 |
总前列腺特异性抗原测定（TPSA）（化学发光法） |
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10 |
项 |
￥50 |
化学发光法 |
| 002203020030000-22030200301 |
颈部血管彩色多普勒超声（颈内静脉加收） |
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20 |
每根血管 |
￥25 |
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