| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 003306060040000-33060600401 |
小儿腭弓成形术 |
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0 |
次 |
￥756 |
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| 003306060120001-33060601203 |
小儿单侧完全唇裂修复术（双侧） |
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0 |
次 |
￥2328 |
双侧 |
| 003306040040000-330604044 |
微创骨融合牙拔除术 |
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0 |
每牙 |
￥800 |
限患牙出现感染且通过其他治疗无法控制者；正畸治疗中患牙无法移动者收取 |
| 003304010030000-33040100301 |
小儿内眦韧带断裂修复术 |
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0 |
次 |
￥648 |
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| 003205000070000-320500007 |
冠脉血管内超声检查术（IVUS） |
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20 |
次 |
￥4850 |
含术前的靶血管造影.同时做冠状血管内多普勒血流测量术三级加收970元，二级加收900元，一级及一级以下加收785元 |
| 004800000060200-48000000630 |
中医辨证论治（副主任医师） |
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0 |
次 |
￥8 |
三级医院 |
| 003104010490000-310401049 |
耳部特殊治疗 |
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0 |
次 |
￥23 |
射频法、激光法、微波法三级和二级77元，一级及一级以下65元；冷冻法三级和二级22元，一级及一级以下19元；耳石症诊断三级和二级150元，一级及一级以下135元；耳石复位治疗三级和二级300元，一级及一级以下270元；耳石症复位与耳石症诊断费用不得同时收取。 |
| 352501020380000-250301027 |
前列腺小体外泄蛋白(PSEP)测定 |
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100 |
次 |
￥80 |
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| 003206000060000-32060000601 |
小儿经皮穿刺脑血管腔内化疗术 |
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20 |
次 |
￥3888 |
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| 003306060210000-33060602101 |
小儿腭咽肌瓣成形术 |
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0 |
次 |
￥2304 |
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| 353105110280000-310511028 |
牙髓血管再生术 |
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100 |
每根管 |
￥2500 |
限年轻恒牙根尖周病的治疗收取 |
| 003315010050000-33150100501 |
小儿胸椎椎板及附件肿瘤切除术 |
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0 |
次 |
￥4152 |
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| 003304040010000-330404001 |
表层角膜镜片镶嵌术 |
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100 |
次 |
￥1340 |
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| 003304040030000-330404003 |
角膜缝环固定术 |
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100 |
单侧 |
￥190 |
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| 003304040040000-330404004 |
角膜拆线 |
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100 |
次 |
￥65 |
指显微镜下 |
| 003304040060000-330404006 |
角膜深层异物取出术 |
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0 |
次 |
￥405 |
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| 003304040070000-330404007 |
翼状胬肉切除术 |
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0 |
次 |
￥480 |
干细胞移植三级和二级加收320元，一级及一级以下加收272元 |
| 003104020130000-31040201301 |
小儿鼻腔取活检术 |
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0 |
次 |
￥103 |
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| 003107020220000-31070202203 |
小儿心包穿刺术 |
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0 |
次 |
￥276 |
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| 003110000330000-31100003301 |
小儿膀胱穿刺造瘘术 |
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0 |
次 |
￥324 |
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